— Начнем с определения. Что такое депрессия?
— Депрессия — это серьезное психическое заболевание, которое находится во многих медицинских классификациях (МКБ, ДСМ). Это не просто тоска или грусть, а состояние, которое сопровождается когнитивным снижением, замедлением мышления и движений, нарушением памяти, а также проблемами со сном и аппетитом. Самое важное, что такие состояния часто сопровождаются глубоким унынием и чувством безнадежности. Человек погружается в мрачные размышления о себе, своем будущем и прошлом. В итоге человек просто не может нормально функционировать.
Более того, здесь еще есть опасность, связанная с тем, что депрессия — это смертельно опасное заболевание, потому что мы знаем, что почти половина пациентов с депрессией думают о том, чтобы совершить суицид, или даже совершают попытки. При этом со стороны человек может выглядеть счастливым: сначала он улыбается, говорит, что все хорошо, а потом приходит домой и кончает жизнь самоубийством. Поэтому депрессию стали воспринимать очень серьезно. Во многих странах при появлении таких симптомов людей даже ставят на специальный учет, так как это связано с большими рисками для их жизни.
— С точки зрения работы мозга что меняется в голове у человека с депрессией, чем его работа мозга отличается от работы мозга здорового человека?
— Это сложный вопрос. Мы точно знаем, что что-то меняется. Сегодня никто не сомневается, что наше поведение и, соответственно, психические заболевания как-то связаны с изменением работы мозга. Но ученые не могут точно установить, что там изменилось. Есть только версии, точного ответа пока нет.
— Чаще всего говорят об изменениях в выработке серотонина…
— Это моноаминовая теория депрессии, которая считается одной из наиболее поддерживаемых среди врачей (и среди обычных людей) относительно причин развития эндогенной депрессии. Согласно ей, депрессия развивается из-за нарушений баланса биогенных аминов — дофамина, норадреналина и серотонина.
Сначала ученые действительно думали, что депрессия связана с серотонином. Они считали, что в мозге происходят изменения, из-за которых уровень этого гормона снижается. Это представление породило разработку современных антидепрессантов.
Но эта теория родилась не из грандиозного открытия. Все началось с наблюдений за побочными эффектами лекарств: например, антигипертензивный резерпин часто вызывал депрессию, а противотуберкулезный ипрониазид, наоборот, улучшал настроение. Оба препарата влияли на уровень серотонина, и это навело ученых на мысль, что именно его недостаток может быть причиной плохого настроения.
Из-за этого возникла идея, что если повысить его уровень, то депрессия исчезнет. Но затем оказалось, что если серотониновая система какую-то роль в этом во всем играет, то очень незначительную.
Крупные метаанализы и зонтичные обзоры, включая работу ученых из Университетского колледжа Лондона (2022 год), не обнаружили убедительных доказательств того, что депрессия связана с пониженной концентрацией или активностью серотонина. Они также не выявили разницы в уровнях серотонина и его метаболитов в крови или спинномозговой жидкости между людьми с депрессией и здоровыми участниками. Поэтому серотониновая теория депрессии отошла с первого плана на второй.
— То есть с выработкой серотонина у депрессивного человека может быть все нормально?
— Да, у большей части пациентов с депрессией с системой серотонина все хорошо. В организме нет недостатка серотонина, поэтому дополнительный прием триптофана (аминокислоты, которая участвует в его синтезе) не имеет смысла. Хотя многие рекламные кампании утверждают обратное. Более того, есть люди с депрессией, у которых, наоборот, есть профицит серотонина.
Дело в том, что депрессия — гетерогенное состояние. Это значит, что у одного могут быть одни нарушения, у другого пациента — другие, у разных пациентов могут разные симптомы преобладать. Один человек действительно будет страдать, переживать, у него возникнут серьезные и постоянные навязчивые мысли, сильно понизится самооценка. У другого человека ничего подобного не будет, у него лишь слегка замедлится речь и нарушится сон. Мы также можем обнаружить разные изменения в работе мозга. И все это будут пациенты с депрессией.
Вероятно, именно поэтому пока не существует однозначных изменений, которые можно было бы найти у всех пациентов с депрессией и использовать для диагностики, и нет одного четкого объяснения, почему депрессия развивается. Важно понимать одно: серотонин не является источником счастья, поэтому не стоит пытаться повысить его уровень. Поэтому ученые стали заниматься поиском других объяснений, почему может возникать депрессия.
— Какие еще есть теории кроме серотониновой?
— Нейропластическая гипотеза утверждает: депрессия — это не только про «химию», но и про «архитектуру» мозга. Мы знаем, что деятельность мозга зависит не столько от количества клеток и нейромедиаторов, сколько от структуры сети, то есть коннектома между разными отделами мозга. Данные по коннектомике показывают, что у пациентов с депрессией различные сети мозга работают по-другому.
Например, существует сеть пассивного режима работы мозга. Она активируется, когда мы ни о чем не думаем специально. Это происходит, когда мы смотрим в окно или спокойно гуляем по улице. Эта сеть противопоставляется исполнительной сети, которая включается, когда мы сосредоточены на какой-то задаче. Например, решаем математическое уравнение. Когда она не работает, у нас как бы включается сеть пассивного режима работы мозга.
Она характеризуется тем, что иногда в процессе работы у человека возникают спонтанные мысли. Это называется блужданием ума. Этот режим работы мозга связан с креативностью, поскольку он помогает генерировать новые интересные идеи. Однако у разных людей этот процесс может проявляться по-разному.
Исследования показали, что у пациентов с депрессией или тревожными расстройствами сеть пассивного режима мозга может быть гиперактивной. В результате она продуцирует тревожные мысли. Например, человек может начать беспокоиться о том, что будет завтра, или о том, как к нему относятся другие люди. Эти мысли могут возникать неожиданно и мешать концентрации.
Такие размышления могут вызывать беспокойство и тревогу, особенно если человек не знает, как с ними справиться.
— Получается, наши родители в какой-то степени были правы: депрессия возникает от безделья в каком-то плане?
— Я бы не стал так говорить. Сеть пассивного режима мозга у больных депрессией работает иначе, чем у здоровых. Во-первых, она у них гиперактивна, то есть она у них включается чаще. Во-вторых, она наполнена тревожными мыслями, руминациями. Важно понимать, что человек этот процесс контролировать не может, мысли возникают сами по себе.
Но это не все. У пациентов с депрессией, с тревожными расстройствами часто снижена работа систем, которые отвечают за вознаграждение. Мы знаем, что у нас есть нейронная сеть, которая активизируется каждый раз, когда нам что-то удается. Эта сеть не только участвует в ощущении радости и эйфории, но и помогает нам мотивироваться.
Исследования показали, что у людей с депрессией эта сеть работает хуже. Она менее активна и менее чувствительна к положительным стимулам. Это может объяснять нарушение мотивации и ангедонию (состояние, при котором человек теряет способность получать удовольствие от привычных вещей). Это очень серьезное состояние, которое вызывает у пациентов сильные страдания.
— Какие еще теории развития депрессии есть?
— Например, есть концепция выученной беспомощности. Она предполагает, что клиническая депрессия может быть вызвана реальным или мнимым отсутствием контроля над исходом ситуации.
Ученые проводили эксперименты с животными: когда животное долгое время подвергается неконтролируемому стрессу. В результате оно сдается и начинает демонстрировать поведение, напоминающее человеческую депрессию. Например, можно взять самца мыши и поместить его в клетку с заведомо более сильными особями. В таких условиях он будет постоянно проигрывать в социальных стычках. Сначала у него будет внутренняя уверенность в себе и понимание, что он может контролировать свою судьбу. Но со временем он осознает, что ничего не может изменить. Независимо от его действий он будет проигрывать снова и снова. В результате, даже если мы поместим его к более слабым самцам, его желание участвовать в социальных состязаниях исчезнет. Он займет самую низкую позицию, потеряет инициативность и станет очень послушным.
— На людей эта теория тоже распространяется?
— Модель выученной беспомощности была пересмотрена. И выученная беспомощность стала невыученным контролем. Когда человек оказывается в ситуации, где не может контролировать свою судьбу, мозг, созданный эволюцией для предсказания будущего, испытывает трудности. Это вызывает стресс, и нам становится не по себе. Если система ломается, мы перестаем пытаться контролировать будущее.
Например, представьте себе, что этот человек находится на работе и у него начальник то доволен, то недоволен. И сегодня он что-то сделал, и начальник его за это похвалил. Завтра он то же самое сделал, и его начальник за это поругал. И получается, он не знает, что он должен сделать, чтобы начальнику понравиться. То есть он каждый раз приходит на работу и не понимает, что сейчас произойдет. Мы можем представить себе другие неконтролируемые ситуации, то есть ситуации хронического неконтролируемого стресса, например диагноз рак.
Такой хронический неконтролируемый стресс в конце концов приводит к тому, что человек становится выученно беспомощным, и у него формируется депрессия. Это концепция достаточно интересна, хотя далеко не все ученые с ней согласны.
— Но ведь не все люди впадают в депрессию после длительного стресса…
— Да, поэтому мы и говорим о депрессии как о гетерогенном заболевании. Например, есть и генетическая теория развития депрессии. В развитии этого расстройства важную роль играют генетические факторы. Депрессия рассматривается как мультифакториальное заболевание с наследственным предрасположением, это значит, что у одних риск развития депрессии выше, чем у других. Но наличие «генов депрессии» не гарантирует, что она точно разовьется. Должен быть пусковой механизм. Степень генетической предрасположенности к депрессии у разных людей может быть разной. Это как двойной удар: генетическая предрасположенность некоторых людей делает нервную систему менее устойчивой к стрессу.
— Какие еще теории депрессии сейчас рассматриваются в научном сообществе?
— Есть одна гипотеза, которая является попыткой объяснить депрессию как механизм защиты организма, который в ходе эволюции, так скажем, сломался. Хотя она не является общепринятой. Это поливагальная теория депрессии.
У нас есть блуждающий нерв, который регулирует работу внутренних органов, включая сердечно-сосудистую систему.
Блуждающий нерв относится к парасимпатической нервной системе, которая активизируется в состоянии покоя. Симпатическая нервная система, напротив, активна в стрессовых ситуациях. Ее активация приводит к увеличению частоты сердечных сокращений, замедлению работы желудочно-кишечного тракта и расширению бронхов, подготавливанию организма к физической активности. У людей с тревожными расстройствами или в состоянии стресса наблюдается гиперактивация симпатической системы, что сопровождается повышением уровня адреналина и кортизола в крови.
Но у пациентов с депрессией такого не наблюдается: у них нет повышенного уровня кортизола, нет учащенного сердцебиения и гиперактивации других отделов симпатической нервной системы. Напротив, часто можно заметить признаки повышенной активации блуждающего нерва, который относится к парасимпатической нервной системе.
Эта гипотеза утверждает, что человек, долгое время находясь в состоянии сильного стресса или тревоги, испытывает перегрузку симпатической нервной системы. Организм понимает, что длительное пребывание в таком состоянии может привести к проблемам, например, с сердечно-сосудистой системой, и включает защитную систему. В результате человек переходит в состояние, когда чувствует себя плохо, но не может ничего изменить. Это состояние можно сравнить с анабиозом, когда организм как бы укрывается тяжелым одеялом.
— Получается, депрессия в каком-то смысле помогает людям выжить? И у некоторых людей тело как бы замирает, впадая в депрессию, а у других— нет?
— Я бы сказал, что в таком случае (когда человек долго находится в состоянии стресса) наше поведение становится более сдержанным. Наша активная деятельность, социальная деятельность становятся резко ограниченными. То есть депрессия — это некое замедление, защита от возможного страдания, активация обезболивающей системы организма.
Можно представить, что если сейчас произойдет что-то страшное, например, на нас нападет медведь, то лучше расслабиться и попытаться отстраниться от ситуации. Мы понимаем, что ничего нельзя изменить, нас все равно будут пытаться укусить или поцарапать, но так мы меньше будем страдать. Это приводит к гиперактивации нервной системы, особенно блуждающего нерва, который отвечает за все эти симптомы.
Хотя поливагальная теория предлагает интересный взгляд на природу депрессии, опять же не все ученые ее принимают.
— Получается, пока ученые не могут точно ответить на вопрос, почему развивается депрессия. Как тогда ее лечить, если мы не знаем причин?
— Есть несколько способов лечения депрессии. Это фармакотерапия, психотерапия, электросудорожная терапия и экспериментальные методы.
Мы знаем, что некоторые изменения в образе жизни могут быть эффективны. Например, физическая активность, здоровое питание, нормальный сон и больше социальных контактов могут помочь при легкой депрессии. Иногда это работает даже лучше, чем антидепрессанты. Но если у человека депрессия средней или тяжелой степени, тогда стоит обратиться к другим способам.
Современные клинические рекомендации советуют начинать с психотерапии, прежде чем начинать принимать антидепрессанты. Психотерапия не вызывает синдрома отмены и побочных эффектов, связанных с фармакотерапией, а также показывает более стабильные результаты в плане ремиссии.
Более подробно о методах лечения депрессии Владимир Алипов расскажет во второй части интервью, которое скоро выйдет на «Газете.Ru». В частности, там он расскажет, почему антидепрессанты не только не эффективны при депрессии, но и вредны.