Противозачаточные = рак?
ВОЗ, а также Международное агентство по изучению рака отнесло комбинированные оральные контрацептивы (КОК) к первой группе канцерогенов, тем самым поставив их в один ряд с курением, алкоголем и асбестом. Это значит, что у ученых есть достаточно доказательств того, что воздействие этих веществ вызывает рак у человека, хотя величину риска эта классификация не отражает.
Важно отметить, что в эту группу попадают не только таблетки. К комбинированным гормональным контрацептивам относятся таблетированные комбинированные оральные контрацептивы, вагинальные кольца, гормональные пластыри — все они в своем составе содержат два гормона. Аналоги эстрогенов, чаще всего синтетический этинилэстрадиол, и синтетические аналоги прогестерона.
Также в качестве контрацепции используются препараты, содержащие только синтетические аналоги прогестерона, они могут быть в таблетированной форме (мини-пили), в составе подкожных имплантов или внутриматочных спиралей. Они в настоящее время классифицируются как «возможно канцерогенные для человека» — это более низкая степень доказанности связи препаратов с рисками рака, рассказала заведующий лабораторией НИЛ здоровья женщины, матери и ребенка, доцент кафедры акушерства и гинекологии им. Савельевой Пироговского Университета Ольга Братчикова.
Гормональная контрацепция активно изучалась с момента появления первых комбинированных оральных контрацептивов в начале 1960-х годов. Ранние версии таблеток содержали гораздо более высокие дозы гормонов, чем современные препараты, это и побудило ученых изучать влияние препаратов на риски развития рака — ведь многие онкозаболевания напрямую связаны с гормонами.
Аналоги эстрогенов (например, этинилэстрадиол), входящие в состав комбинированных гормональных контрацептивов (КГК или КОК), обладают высоким сродством (тропностью) к эстрогеновым рецепторам, которые локализованы во многих органах женского организма, в том числе в молочной железе.
«Картина взаимодействия принимаемого препарата значительно сложнее, и речь идет не об однозначном вреде, а о сложном балансе, где есть как риски, так и значительная защита. Но также имеются данные о защитном действии при применении комбинированных препаратов в отношении рака яичников и рака тела матки. При генетических рисках развития рака яичников или рака тела матки комбинированные препараты могут рекомендовать пациентам с целью снизить вероятные риски», — рассказала Братчикова.
В итоге к началу 2000-х годов появились данные, указывающие на определенную закономерность: некоторые виды рака встречались несколько чаще среди пользователей противозачаточных таблеток, в то время как другие — реже. Среди первых:
Рак молочной железы
«Многочисленные исследования показывают небольшое повышение риска у текущих и недавних пользовательниц. Согласно последнему масштабному мета-анализу, использование гормональных контрацептивов в течение пяти и более лет связано с повышением относительного риска на 20% (RR 1.20) по сравнению с теми, кто никогда их не принимал. Важно подчеркнуть, что этот риск не зависит от дозы или типа препарата и полностью нивелируется в течение 10 лет после прекращения приема», — объяснила Братчикова.
Рак шейки матки
«Наблюдается небольшое повышение риска, которое коррелирует с длительностью приема. Однако здесь важна оговорка: решающую роль в развитии этого заболевания играет инфицирование вирусом папилломы человека (ВПЧ). Исследователи отмечают, что полностью исключить влияние сопутствующих факторов (особенности сексуального поведения, кратность скрининговых обследований) довольно сложно, и эти факторы могут искажать наблюдаемую связь», — сообщила доктор Братчикова.
Рак печени
«Согласно некоторым данным, долгосрочное использование КОК связывали с небольшим повышением риска гепатоцеллюлярной карциномы в популяциях с низкой распространенностью вирусных гепатитов. Однако масштабное исследование 2025 года, проанализировавшее данные более чем 1,5 млн женщин, не нашло связи между приемом КОК («когда-либо принимала» против «никогда не принимала») и риском рака печени. Авторы исследования предполагают, что небольшой риск, наблюдаемый при длительном приеме, может объясняться влиянием других неучтенных факторов», — заметила Братчикова.
Хотя современные КОК содержат гораздо более низкие концентрации гормонов и увеличение рисков развития рака незначительно, ни ВОЗ, ни Международное агентство по изучению рака так и не вычеркнули препараты из списка потенциально опасных.
«Когда какой-либо агент относят по классификации МАИР к 1 группе, это означает, что имеются убедительные данные о статистически значимом повышении риска заболевания злокачественными новообразованиями какой-либо локализации. При этом количественная степень влияния не оценивается, а отмечается лишь наличие этого влияния.
То есть, в 1 группу попадают и сильные, и слабые канцерогены с доказанным влиянием на риски заболевания. По данным, полученным в конце 90-х годов, комбинированные оральные контрацептивы статистически значимо повышают кумулятивный риск рака молочной железы в 1,6 раза (с 5,4% до 8,6%). Следует отметить, что, в отличие от мутагенных табакоспецифических канцерогенов, гормональные препараты относят к негенотоксичным канцерогенам, то есть неспособным повредить последовательность ДНК. Это означает, что они способствуют канцерогенезу, но не инициируют его», — объяснила заведующая отделом механизмов канцерогенеза НИИ экспериментальной онкологии и канцерогенеза НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина Минздрава России, доктор медицинских наук Марианна Якубовская.
Не всегда про вред
Однако все не так просто: долгосрочные популяционные исследования показали, что оральные контрацептивы значительно снижают риск рака яичников и рака эндометрия, при этом защитный эффект сохраняется в течение десятилетий после начала применения.
«Следует отметить разнонаправленность эффектов оральных контрацептивов: помимо повышения риска рака молочной железы, оральные контрацептивы примерно в 1,4 раза снижают риск рака эндометрия и рака яичников, и в 1,2 раза толстой кишки (с 5,0% до 4,0%).
Это приводит к тому, что суммарный кумулятивный риск развития онкозаболевания в течение 75 лет практически не изменяется», — подчеркнула Якубовская.
Наиболее выраженный защитный эффект наблюдается в отношении рака яичников. Исследования показывают, что у женщин, принимающих оральные контрацептивы, значительно снижается риск развития рака яичников в течение жизни. По разным исследованиям, снижение риска может превышать 30% и сохраняется в течение десятилетий после прекращения приема таблеток. Рак эндометрия демонстрирует аналогичную картину. Гормональные контрацептивы снижают риск, предотвращая чрезмерный рост слизистой оболочки матки, который в противном случае может привести к раку. Некоторые исследования также предполагают защитный эффект против колоректального рака, хотя доказательств этой связи меньше.
Причем контрацептивы предотвращают больше случаев рака, чем вызывают в больших группах населения. Это и является причиной того, почему большинство медицинских организаций считают гормональные противозачаточные средства безопасными.
Кто в группе риска?
Хотя противозачаточные таблетки безопасны для большинства пользователей, некоторые группы могут подвергаться повышенному риску развития рака.
Так, женщинам, у которых в анамнезе был рак молочной железы, обычно не рекомендуется принимать гормональные контрацептивы, поскольку гормоны могут стимулировать рост опухоли. Женщинам с определенными генетическими мутациями, повышающими риск развития рака молочной железы, также может потребоваться индивидуальная консультация.
К другим состояниям, требующим тщательного обследования, относятся нарушения свертываемости крови, неконтролируемая гипертония и заболевания печени. Возраст и курение также влияют на степень риска. Курящие женщины старше 35 лет подвергаются более высокому риску сердечно-сосудистых осложнений при использовании комбинированных гормональных контрацептивов.
Разнообразие ферментов системы метаболизма соединений, чужеродных для организма (в число которых входят и КОК) и системы «самопочинки» ДНК могут сильно влиять на риск развития рака у разных людей.
«Поэтому показатели, которые мы обсуждаем, определены усредненно для больших популяций. Дальнейшие исследования молекулярных механизмов канцерогенеза создают перспективу в будущем внедрения более персонализированного подхода при назначении препаратов. По этому направлению делаются лишь первые шаги. Так, хотя пока не выявлено очевидных, повторяемых в различных исследованиях, статистически значимых эффектов для пациентов с мутациями BRCA 1 и 2, которые наиболее предрасположены к раку молочной железы, все же, по мнению специалистов, гормональные контрацептивы для такой группы женщин не рекомендуются», — объяснила Якубовская.
При этом доктор отметила, что, говоря о риске развития рака молочной железы, следует отметить, что во многих эпидемиологических исследованиях показан эффект ожирения, который может достигать такой же величины как и старые, применявшиеся 30 лет назад, оральные контрацептивы с высокими дозами гормонов. Поэтому не стоит демонизировать КОК, тем более исследования в области более безопасных и персонализированных методов контрацепции продолжаются, и они могут привести к созданию контрацептивов, которые будут более точно воздействовать на репродуктивные процессы, снижая системное воздействие гормонов.