Четыре типа диабета
Сахарный диабет — это группа хронических эндокринных заболеваний, связанных с нарушением обмена веществ, в первую очередь углеводного, и стойким повышением уровня глюкозы (сахара) в крови (гипергликемия). При сахарном диабете 1-го типа иммунная система по ошибке атакует и разрушает клетки поджелудочной железы, которые производят инсулин. А при сахарном диабете 2-го типа инсулин в организме обычно вырабатывается, но клетки тканей перестают на него реагировать.
Хотя в быту часто говорят только о двух типах диабета, современная классификация гораздо шире. Как рассказала «Газете.Ru» руководитель проекта «Школа снижения лишнего веса», врач-эндокринолог КДЦ НКЦ №2 РНЦХ им. Петровского Юлия Атаманова, всего можно выделить четыре основных типа диабета.
1. Сахарный диабет (СД) 1-го типа. Это аутоиммунное заболевание, при котором иммунная система разрушает бета-клетки поджелудочной железы, вырабатывающие инсулин. В результате его выработка резко снижается, и человеку требуются пожизненные инъекции инсулина. Обычно начинается в детском возрасте.
2. Сахарный диабет 2-го типа. Он часто развивается на фоне ожирения и малоподвижного образа жизни, и связан с инсулинорезистентностью — состоянием, при котором клетки организма теряют чувствительность к инсулину. Это наиболее распространенная форма диабета, на которую приходится около 90–95% всех случаев. Возникает он обычно уже во взрослом возрасте (после 30 лет).
3. Гестационный сахарный диабет (ГСД). Это нарушение обмена глюкозы, которое впервые выявляется во время беременности. Оно связано с действием плацентарных гормонов, вызывающих инсулинорезистентность. После родов заболевание часто проходит, но повышает риск развития диабета 2-го типа у матери в будущем, а также влияет на здоровье ребенка.
4. Специфические формы диабета, которые объединяют в общую группу. К ним относятся LADA-диабет (Latent Autoimmune Diabetes of Adults — латентный аутоимунный диабет взрослых), который представляет собой медленно прогрессирующую форму диабета 1-го типа у взрослых.
«ВОЗ в 2019 году официально признала LADA отдельным типом диабета, отнеся его к гибридным формам. Американская диабетическая ассоциация рассматривает LADA как медленно прогрессирующий вариант 1 типа. Так что традиционное деление диабета только на два типа уходит в прошлое. И это важный тренд в эндокринологии», — заметила доцент кафедры эндокринологии и диабетологии ИНОПР Пироговского Университета Галина Страхова.
Как рассказала врач-эндокринолог АО «Медицина» (клиника академика Ройтберга) Наталия Тананакина, в профессиональном сообществе эндокринологов разговор о пересмотре классификации диабетов идет уже давно.
«Традиционное деление на «детский инсулинозависимый» и «взрослый инсулиннезависимый» устарело. Сейчас на международных конгрессах активно обсуждается переход к этиологической (причинной) классификации. Вместо цифр 1 и 2 врачи предлагают использовать градацию по механизму: аутоиммунный диабет (куда войдут классический СД 1 типа и LADA), диабет, связанный с инсулинорезистентностью (классический СД 2 типа), специфические генетические формы и гестационный диабет. Если эти рекомендации будут приняты, LADA официально выйдет из тени диабета 2 типа», — объяснила доктор.
Спящий диабет
LADA-диабет часто неофициально называют «диабет полуторного типа». Но это не новая болезнь: эндокринологи просто научились его распознавать, а ранее часто относили к диабету 2 типа.
«LADA — это медленно прогрессирующий аутоиммунный диабет, который развивается у взрослых — «тихий» диабет взрослых. Как и при классическом аутоиммунном диабете 1 типе, иммунная система атакует бета-клетки поджелудочной железы, но делает это годами, а не месяцами. Генетически эти пациенты ближе к первому типу диабета, чем ко второму. Но внешне такой пациент часто выглядит как человек со вторым типом: ему больше 30 лет, нередко есть избыточный вес», — объяснила Страхова.
Ключевое отличие LADA — сочетание признаков: возраст старше 30 лет, наличие аутоантител (в первую очередь к GAD), медленное снижение С-пептида и отсутствие абсолютной зависимости от инсулина в первые месяцы и даже годы болезни.
«LADA — это не редкость. По мировым данным, он составляет от 2 до 12% всех случаев диабета. Среди взрослых с впервые выявленным диабетом — около 5%. Но самое важное: среди тех, кому изначально поставили диагноз «2 тип», при проверке антител LADA выявляется в 4–14% случаев. Проще говоря, каждый десятый-двадцатый «диабетик 2 типа» может иметь совсем другой диагноз», — заметила Страхова.
С этим согласна и Атаманова. По ее словам, в России зарегистрировано около 5,8 миллиона случаев диабета. Из них на другие типы диабета, включая LADA-диабет, приходится всего 2,4%. Но проблема в том, что его часто путают с диабетом 2 типа, так как он проявляется у взрослых людей с повышенным уровнем сахара в крови.
«В таких случаях мы обычно предполагаем второй тип диабета. Однако, если человек худой, то есть у него низкий индекс массы тела и высокий уровень сахара, это может вызвать подозрения, и тогда врач должен назначить дополнительное обследование. Тогда мы берем у него два анализа. Первый — анализ на антитела, чтобы проверить, атакуют ли они поджелудочную железу. Но при LADA-диабете антитела могут быть в норме, это нужно учитывать. Второй анализ — тест на C-пептид. Он показывает, вырабатывает ли поджелудочная железа достаточно инсулина. Если уровень C-пептида в норме, мы можем попробовать лечить пациента таблетками, но временно. Это возможно только в самом начале болезни, потом потребуется инсулинотерапия. Если уровень C-пептида низкий, мы сразу назначаем инсулин», — рассказала Атаманова.
Проблемы с лечением
И именно в неправильной диагностике заключается основная проблема. Все опрошенные «Газетой.Ru» врачи отметили: сначала пациентов с латентным диабетом причисляют к тем, кто имеет второй тип, и назначают им таблетки.
«Но таблетки у таких пациентов не работают — и это первый тревожный звонок. Многие таблетированные препараты, стимулирующие выработку инсулина при LADA противопоказаны: они заставляют поджелудочную железу работать на износ. Ранняя правильная диагностика типа диабета меняет тактику лечения и, что важнее, прогноз. Мы не должны лечить LADA как 2 тип только потому, что пациенту больше 30, и он не выглядит «худым диабетиком 1 типа». Проблема в том, что рутинного скрининга нет, и таких пациентов часто годами лечат таблетками, как при диабете 2 типа», — объяснила Страхова.
По словам Тананакиной, стандартный протокол лечения сахарного диабета 2 типа при LADA — это путь в никуда.
«Препараты сульфонилмочевины (старая школа лечения сахарного диабета 2 типа), которые заставляют поджелудочную железу работать на износ, при LADA категорически противопоказаны — они ускоряют гибель оставшихся бета-клеток. Современный подход — раннее назначение инсулинотерапии. Инъекции базального (длинного) инсулина снимают нагрузку с органа, замедляют аутоиммунный процесс и позволяют сохранить остаточную секрецию инсулина на долгие годы. Сахароснижающие препараты (и то не все) могут использоваться только как временная мера на самых ранних этапах заболевания», — отметила врач.
Есть и еще одна проблема, с которой в «Газету.Ru» обратилась читательница. Дело в том, что, по ее словам, пациентам с LADA-диабетом не подходят отечественные варианты инсулина, а помогает только иностранные, которых либо нет, либо они крайне дорогие.
«Диабет первого типа можно лечить отечественными инсулинами. Однако важно учитывать индивидуальные особенности. Некоторым людям российские аналоги могут не подойти, и тогда лучше выбрать импортный препарат. Но даже если импортные инсулины недоступны, можно подобрать эффективную дозировку среди российских аналогов. Это заболевание не требует специфической инсулинотерапии или конкретного инсулина, просто нужно найти «свой» препарат, а на это, к сожалению, нужно время. Есть люди, которые хорошо реагируют на одну марку инсулина, и если поменять ее на другую, уровень сахара в крови начинает скакать. Поэтому важно подбирать инсулин индивидуально. Сейчас на рынке представлено много отечественных инсулинов, и среди них можно выбрать подходящий без проблем», — объяснила Атаманова.
Тананакина заметила, что пациентам с LADA-диабетом действительно подходят не все виды инсулина, но речь идет не о химической совместимости, а о физиологичности.
«Пациентам с LADA на начальных этапах идеально подходят современные аналоги инсулина длительного действия (например, гларгин, детемир или деглудек). Они создают ровный фон и не бьют по остаточным бета-клеткам. А вот человеческие генно-инженерные инсулины средней продолжительности действия (тот же НПХ-инсулин) использовать нежелательно. У них есть выраженный пик действия, который может спровоцировать гипогликемию, и они менее эффективно имитируют естественную работу железы, что критично важно для сохранения ее остатков. Короткий инсулин на еду добавляется позже, когда собственная секреция окончательно угасает», — заметила врач.
При этом, по словам Атамановой, если человек болеет LADA-диабетом, то в отличие от диабета первого типа, доза инсулина ему нужна ниже, и вообще эту форму легче корректировать, а протекает он легче при правильно подобранном лечении.
Как выявить LADA-диабет
«В России есть проблемы с диагностикой LADA. В условиях российской поликлиники анализ на антитела к GAD не входит в стандарты ОМС при подозрении на сахарный диабет 2 типа. Эндокринолог в бюджетном звене часто ограничен временем и протоколами. Пациенту с лишним весом назначат метформин, и худеющему 40-летнему мужчине — тоже метформин, потому что «сахар повышен». Это чревато осложнениями: кетоацидозом или полным истощением. Пациентам приходится сдавать антитела за свой счет в частных лабораториях», — заметила Тананакина.
Если взрослый человек с диабетом 2 типа не достигает контроля на таблетках, теряет вес без усилий или имеет другие аутоиммунные заболевания (аутоиммунный тиреоидит, целиакия) — это повод проверить на LADA. Главный тест — антитела к GAD (GADA), дополнительно — С-пептид.
Если вы заметили у себя такие симптомы, как резкое похудение (на 6-7 кг за месяц), постоянная жажда, частое мочеиспускание, немедленно обратитесь к врачу-эндокринологу и сдайте анализы.