Многие подходы, которые психиатры используют, когда первый антидепрессант не помогает, могут иметь слабое научное обоснование. К такому выводу пришли американские исследователи, пересмотрев данные одного из самых влиятельных проектов в психиатрии — исследования STAR*D (Sequenced Treatment Alternatives to Relieve Depression). Работа опубликована в Journal of Clinical Psychopharmacology. Работа опубликована в журнале Journal of Clinical Psychopharmacology (JCP).
Проект STAR*D, стартовавший в начале 2000-х, стал крупнейшим исследованием лечения депрессии: в нем участвовали более 4 тысяч пациентов. Все они начали терапию с препарата циталопрам, а при отсутствии улучшений переходили к другим стратегиям — повышению дозы, замене лекарства или добавлению второго антидепрессанта.
STAR*D стал основой современных клинических рекомендаций: его результаты показали, что если последовательно пробовать разные схемы, то до 70% пациентов в итоге достигают ремиссии. Однако исследование имело важное ограничение — оно проводилось без плацебо-группы и в открытом формате, то есть и врачи, и пациенты знали, какие препараты назначены. Это значит, что улучшения могли быть связаны не только с действием лекарств, но и с ожиданиями пациентов.
Ученые под руководством Кевина Кеннеди из Медицинского центра имени Майкла Крещенцо сопоставили результаты STAR*D с более поздними рандомизированными, плацебо-контролируемыми исследованиями — «золотым стандартом» доказательной медицины. Авторы обнаружили, что доказательная база для большинства шагов из STAR*D гораздо слабее, чем предполагалось.
Так, повышение дозы СИОЗС (селективных ингибиторов обратного захвата серотонина, включая циталопрам) не дает клинически значимого улучшения, но увеличивает риск побочных эффектов. Анализ тысяч пациентов показал, что при достижении стандартной дозы дальнейшее повышение почти не влияет на результат.
Также не подтвердилось преимущество смены антидепрессанта: мета-анализы не выявили, что переход на другой препарат помогает лучше, чем продолжение лечения прежним средством.
Добавление второго лекарства (так называемая аугментация) также оказалось не столь эффективным. В частности, буспирон при добавлении к СИОЗС работал не лучше плацебо. Данные по бупропиону были противоречивыми: небольшие исследования показывали умеренный эффект, но крупные — нет.
Лишь литий, применяемый на поздних этапах лечения, показал устойчивое подтверждение своей эффективности — хотя и здесь база ограничена, а современные комбинации с СИОЗС почти не изучены.
Интерес вызвала и последняя стратегия из STAR*D — сочетание венлафаксина и миртазапина. Ряд мета-анализов показал улучшения, однако при учете публикационного смещения (когда положительные результаты публикуются чаще, чем отрицательные) эффект терял статистическую значимость.
Авторы отмечают, что результаты STAR*D, вероятно, во многом объясняются психологическими и контекстными факторами — ожиданиями пациентов, вниманием врачей и естественными колебаниями симптомов.
«Наш анализ показывает: многие практики, основанные на данных STAR*D, требуют переоценки, — заключили исследователи. — Необходимо больше высококачественных плацебо-контролируемых исследований, чтобы уточнить, какие стратегии действительно работают».
По мнению авторов, результаты не обесценивают терапию, но подчеркивают важную роль нефармакологических факторов — таких как поддержка врача, доверие к лечению и вера пациента в выздоровление.
Ранее были названы привычки, в разы увеличивающие риск депрессии.