Петр Ткаченко
Сеченовский университет
— Действительно ли в последние годы стало больше пациентов с лекарственными поражениями печени?
— У нас нет точных цифр касательно количества таких пациентов, однако практика показывает, что их действительно становится больше. Связано это с рядом факторов.
Первая проблема — доступность препаратов и склонность населения к самолечению. Обычно человек сталкивается с проблемой, например, у него что-то болит, и вместо того, чтобы обратиться к врачу, он идет в аптеку. Там он покупает лекарство, которое спрашивает у фармацевта или сам назначает себе, полагаясь на ненадежные источники информации.
Вторая проблема связана с действием медицинских работников, которые могут назначать большое количество лекарственных препаратов, особенно эта проблема актуальна среди пациентов с несколькими заболеваниями, пожилых пациентов. Это называется полипрагмазия.
Представьте: человек пришел к кардиологу, ему назначили три препарата, потом к эндокринологу, которые прописал еще два лекарства, затем пациент посетил гастроэнтеролога и опять ушел с назначением препаратов. В итоге он принимает уже больше пяти препаратов, а это значимо повышает риск лекарственного поражения печени.
Третья проблема – увлечение биологически активными добавками (БАДами). Они проходят упрощенную систему сертификации, что вызывает опасения. Дело в том, что состав БАДов не всегда прозрачен, при этом их легко можно заказать в интернете или купить в аптеке, в которых им отведены целые стенды. Причем зачастую люди пьют сразу несколько БАДов, поэтому, конечно, они также могут способствовать развитию лекарственного поражения печени.
— Как именно лекарства вредят здоровью печени?
— Молекулы в нашем организме могут взаимодействовать и конкурировать за метаболизм в печени, за выведение и т.д. В результате биотрансформации лекарственного вещества могут образовываться так называемые токсичные метаболиты, которые не выводятся сразу и циркулируют в организме, нанося ему вред. Поэтому токсичное воздействие некоторых лекарств на печень может сохраняться долгое время после приема препарата.
Другая причина — постоянный выход на рынок новых лекарств, которые могут быть недостаточно изучены. Существует несколько фаз клинических исследований, включая постмаркетинговую фазу, когда препарат уже вышел на рынок. Иногда, даже после успешного прохождения всех фаз испытаний, у препарата обнаруживаются побочные эффекты, о которых ранее не было известно.
Некоторые препараты обладают дозозависимой гепатотоксичностью, то есть риск поражения печени возрастает при увеличении дозы. У других препаратов развитие лекарственного поражения печени не связано с принимаемой дозой. Этот тип реакции носит название идиосинкразией.
— Есть ли какие-то данные о том, какие препараты и БАДы наносят печени наибольший вред?
— По БАДам таких данных нет, потому что, как я уже говорил, они проходят упрощенную систему сертификации. Если говорить о лекарствах, то очевидно высокой токсичностью обладают препараты для химиотерапии. Практически в 100% случаев они приводят к поражению печени, поэтому существуют специальные протоколы лечения, которые снижают риски для здоровья печени. К этой же группе можно отнести некоторые противотуберкулезные средства, которые обладают высоким риском развития лекарственного поражения печени.
Это первая группа опасных препаратов, вторая – лекарства с дозозависимой гепатотоксичностью. Самый известный – это парацетамол, прием более 4 граммов парацетамола связан с высоким риском развития серьезных поражений печени, в том числе смертельно опасной печеночной недостаточности.
Антибиотики тоже достаточно часто вызывают поражение печени, это, в частности, амоксициллин и амоксиклав. Нестероидные противовоспалительные препараты, например аспирин, тоже оказывают токсичный эффект на печень. Некоторые лекарства для пациентов с заболеваниями сердца тоже обладают токсичным для печени эффектом.
Отдельно хотел бы отметить анаболические стероиды и некоторые препараты, которые используются в спортивной медицине. Они, особенно при неконтролируемом приеме, также могут привести к развитию разных типов поражения печени. И, конечно, если у пациента есть какое-то хроническое заболевание печени, то для него риски удваиваются. В некоторых случаях врачи должны провести перерасчет дозы препаратов.
— По каким симптомам человек может понять, что у него есть лекарственные повреждения печени?
— Зачастую единственными симптомами могут быть неприятные ощущения в правом подреберье, появление слабости, утомляемости. Это неспецифический симптом, который присущ многим болезням. Поэтому, если пациент не сдает тест печеночной панели или другие анализы, которые позволяют оценить состояние печени, то долгое время он не будет подозревать о своей болезни.
Единственный случай, когда лекарственное поражение печени ярко манифестирует, — это острая печеночная недостаточность. Это тяжелое, быстро развивающееся нарушение работы печени. Причиной заболевания является быстрая гибель клеток печени, из-за чего орган не справляется со своими функциями.
Самая частая причина развития острой печеночной недостаточности — это лекарственное поражение печени. Кроме того, исследования говорят о том, что, если в результате лекарственного поражения печени развивается острая печеночная недостаточность, то в более чем половине случаев это приводит либо к трансплантации органа, либо к смерти. Вообще до 10% трансплантаций проводятся именно пациентам с выраженным лекарственным поражением печени.
— Получается, чаще при лекарственных поражениях печени люди сталкиваются именно с острой печеночной недостаточностью, а не гепатитом, фиброзом и циррозом?
— Для того, чтобы все шло вот по классической схеме развития любого вида поражения печени, которую вы описываете, пациент должен в теории принимать какой-то препарат очень длительное время. Например, он пьет препараты от туберкулеза с доказанным повреждающим действием для гепатоцитов и не проверяет здоровье печени: не проводит исследований, не сдает анализы. При этом в таком режиме он должен прожить не один год. Тогда у него сформируется воспаление, затем фиброз, цирроз и, возможно, рак.
Но в современных реалиях, когда люди начали проходить чекапы и программы диспансеризации, такие случае редки. Чаще все же происходит молниеносное развитие печеночной недостаточности без предшествующего фиброза. Печень просто резко перестает выполнять свои функции, не синтезирует важные белки, перестает связывать вредные вещества, в том числе опасный аммиак. И все происходит очень быстро, счет идет на часы. В таком состоянии пациенты должны находиться в условиях интенсивной терапии.
— Обратимы ли эти процессы?
— Все очень индивидуально. Если пациент попадает в реанимацию, то врачи отслеживают синтетическую функцию печени. Если она падает, то встает вопрос о трансплантации или экстракорпоральной очистки крови.
— Правда ли, что лекарственные поражения печени маскируются под другие заболевания? Сложно ли диагностировать их?
— Что касается маскировки под другие болезни, действительно, лекарственное поражение печени очень сложно диагностировать. Иногда, когда мы долгое время не можем поставить пациенту диагноз, мы берем биопсию печени. По состоянию клеток органа морфологи могут понять, какие именно причины вызвали в ней те или иные изменения. Однако несмотря на такой точный метод исследования, иногда лекарственные поражения могут «мимикрировать» под другие факторы: заражение вирусами, аутоиммунные заболевания, алкогольное поражение печени, стеатоз, то есть накопление жира в печени, и т.д. Поэтому часто мы ставим диагноз по методу исключения.
— Какие вообще новые методы диагностики здоровья печени разработаны в России?
— Был разработан скрининговый тест под названием CORE, который позволяет с высокой точностью определить риск развития серьезных патологий печени. Инструмент учитывает возраст, пол и уровни ферментов АСТ, АЛТ и ГГТ. Концентрация этих веществ в организме отражает, в каком состоянии находится печень. Их уровень повышается при воспалении или других патологиях органа.
Также у нас широко применяются методы диагностики эластометрии и эластографии, что позволяет оценить развитие фиброза. Большинство заболеваний печени протекают по типичной схеме: сначала происходит повреждение клеток, затем их замещение фиброзными волокнами. Это называется фиброзом, он может прогрессировать и привести к циррозу. Путь к циррозу делится на несколько стадий: важно понимать, на какой стадии находится пациент, чтобы отслеживать эффективность лечения. Например, видим, что пациент делает шаг вперед или назад по этому пути.
— А какие новые методы лечения заболеваний печени были разработаны в России?
— Одно из последних – это методика лечения опухолей печени методом радиоэмболизации. В опухоли есть сосуды, которые ее питают, и основа процедуры заключается во введении в эти сосуды радиоактивных сфер. Они содержат препараты, которые излучают радиацию, уничтожающую раковые клетки. Также был разработан метод криоабляции опухолей, когда раковые клетки уничтожают экстремально холодными температурами. Оба метода малоинвазивны и малотравматичны.
Кроме того, ведутся и исследования новых препаратов. Например, сейчас проходит первый этап исследований отечественный препарат «Детоксен», который предназначен для восстановления детоксирующей функции печени при хронических гепатитах.
— Ведутся ли работы по созданию печеночных протезов?
— Да. У нас есть значительные успехи в создании полых органов с помощью 3D-принтеров. Однако печень отличается сложной структурой, что затрудняет ее моделирование. Печень состоит из клеток, расположенных определенным образом. Эти клетки окружены синусоидами и желчными протоками. Воспроизвести такую сложную систему пока никому не удалось.
На сегодняшний день не существует успешных искусственных экземпляров печени, которые можно было бы использовать вместо трансплантации. Поэтому пересадка печени все еще остается актуальной.
В нашей стране активно разрабатываются аппараты для экстракорпоральной очистки крови. Они могут частично заменить функцию печени, как диализ заменяет работу почек. Эти аппараты особенно важны для пациентов с терминальным декомпенсированным циррозом печени, когда функция органа практически отсутствует. Они дают пациенту дополнительное время, хотя и не полностью восстанавливают работу печени.
— Разные эксперты говорят, что никакие гепатопротекторы не работают, так как печень восстанавливает себя сама. Можно ли вообще как-то помочь печени? Есть ли смысл в гепатопротекторах?
— Лучшая помощь — вести здоровый образ жизни, правильно питаться, заниматься спортом.
— Разрабатываются ли новые гепатопротекторы?
— Гепатопротекторы постоянно создаются и исследуются. Разработка гепатопротекторов ведется разными компаниями, часто используются свойства растений. Например, артишок, китайский лимонник и препарат на основе деметионина. Некоторые из них показывают хорошие результаты, например уменьшение выраженности воспаления, слабости и утомляемости.
— А стволовые клетки? Можно ли их применять при лечении фиброза и цирроза печени?
— Есть много препаратов, которые проходят сейчас исследования. На рынке существует препарат, который содержит гидролизат плаценты человека. Этот препарат использовали в косметологии для омоложения тканей, и предполагалось, что он будет ускорять регенерацию клеток печени. Дело в том, что человеческая плацента содержит факторы роста, которые могут способствовать обновлению тканей. Но на практике препарат не оправдал высоких надежд. Конечно, работы все равно ведутся, но пока никаких прорывов в этой области нет.
