В прошлой части интервью Владимир Алипов рассказал о том, почему серотонин слабо связан с развитием депрессии и какие теории возникновения заболевания сейчас обсуждаются учеными. Прочитать материал можно тут.
— Золотым стандартом лечения депрессии давно признаны антидепрессанты. Как они работают?
— Антидепрессантов много, и работают они по-разному. Самые широко известные антидепрессанты — селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС). Они замедляют захват серотонина, благодаря чему увеличивается концентрация этого нейромедиатора. Таким образом улучшается передача импульсов по нервным волокнам, что способствует улучшению психического состояния больного.
Но есть и другие, например, трициклические антидепрессанты, ингибиторы моноаминоксидазы и другие. Если обобщать, то все они оказывают воздействие на уровень нейромедиаторов, таких как серотонин, норадреналин и дофамин, которые во многом определяют наше эмоциональное состояние.
— Вы сторонник концепции, согласно которой антидепрессанты неэффективны при лечении депрессии. Почему вы так думаете?
— Это скорее дискуссия, которая ведется среди психиатров, эпидемиологов и фармакологов, а не концепция. И она скорее про то, что антидепрессанты неэффективны по сравнению с плацебо. Это значит, что если мы в рамках клинического исследования будем давать пациентам антидепрессанты и плацебо, то результаты будут примерно одинаковые.
— Это значит, что антидепрессанты работают за счет самовнушения или не работают вовсе?
— Они работают, просто их эффективность такая же, как у плацебо. Исследования показывают, что разница в эффективности между настоящими препаратами и плацебо может быть незначительной или отсутствовать вовсе. И, как мы уже говорили, у нас пока нет надежных данных о том, что депрессия связана с серотонином, соответственно, непонятно, как механизм действия антидепрессантов с этим связан.
Важно отметить: если мы не будем давать плацебо, то нам будет сложно понять, это лекарство помогло или что-то другое. Ведь плацебо-эффект — это не отсутствие эффекта, а эффект, не связанный с действующим веществом.
Это может быть, во-первых, естественное течение болезни. Вдруг за то время, пока мы проводим исследование, человек сам выздоровеет. Второе — забота, ведь обычно, когда человек оказывается в больнице, у него может возникнуть ощущение, что о нем заботятся, что он небезразличен. В случае депрессии это важно. Даже есть работа, показывающая, что однократное посещение врача во время клинического исследования дает эффект в группе плацебо, приближается к эффекту в группе антидепрессантов. Однако, если человек посещает врача четыре раза, эффект становится таким же или даже более выраженным. Это говорит о том, что само по себе хорошее отношение к пациенту, особенно при депрессии, может иметь сильный терапевтический эффект. Третье — ожидания. Например, если пациенту сказать, что лекарство поможет, это убеждение может сработать. Например, при артериальной гипертензии плацебо не снизит давление, но человек будет субъективно чувствовать себя лучше.
— Но как же исследования по поводу эффективности антидепрессантов? Ведь есть же работы, которые говорят о том, что они работают?
— Есть еще один важный компонент, который нельзя игнорировать: систематическая ошибка, связанная с работой врачей. Исследователи, даже не осознавая этого, часто завышают положительный эффект препарата. Поэтому мы используем тройное ослепление в исследованиях. Это значит, что ни пациент, ни исследователь, ни человек, который обрабатывает данные, не знают, кто получает препарат, а кто — плацебо. Это помогает избежать влияния ожиданий на результаты.
Клинически значимый эффект от приема антидепрессантов по большей части является именно эффектом плацебо. И в научном сообществе есть несколько мнений касательно таких результатов.
Первое — проблемы с самими клиническими исследованиями. Антидепрессанты действительно работают, но эффект проявляется позже, чем длится исследование. Обычно оно длится 4–8 недель, чаще всего — 4 недели. А люди принимают антидепрессанты от полугода до нескольких лет. Эффект есть, но он выходит за рамки исследования. Либо исследования построены неправильно, и эффект плацебо завышен. Но это нужно доказать. Если это так, нужно провести исследования, чтобы показать, что эффект есть, когда исследования проведены правильно. Пока таких данных нет.
Второе — антидепрессанты работают примерно на том же уровне, что и плацебо, но не из-за эффекта плацебо. В группе плацебо эффект есть из-за самовнушения и ожиданий врачей. В группе антидепрессантов улучшения связаны с действием препарата на мозг. Уровень серотонина действительно меняется, и симптомы депрессии проходят.
Третье мнение: антидепрессанты действительно влияют на уровень серотонина, но проблема в том, что у большинства людей с депрессией нет нарушений в системе серотонина, поэтому для них они бесполезны.
И последние можно описать фразой: а какая разница? Некоторые фармкомпании придерживались такой позиции, что да, действительно, антидепрессанты — это плацебо, но ведь они работают. Не у всех есть деньги на психотерапию, а антидепрессанты — вполне рабочий вариант.
— То есть врачи сейчас сами не могут договориться между собой, работают антидепрессанты или нет?
— Можно и так сказать. Но есть и очень депрессивные исследования. В 2024 году в Cambridge Press опубликовали исследование, в котором изучили данные сотен тысяч людей, принимавших антидепрессанты в Великобритании. В работе не сравнивали результаты с плацебо, а лишь отслеживали состояние пациентов, которым поставили диагноз «депрессия» и назначили лекарства. Исследователей интересовало, насколько улучшилось их состояние через год-два приема препаратов.
Оказалось, что улучшение составило менее 4 баллов по шкале Гамильтона. Это значит, что человек с начальной оценкой в 23 балла (среднетяжелая депрессия) после двух лет лечения достигал лишь 19 баллов. То есть после нескольких лет приема антидепрессантов его состояние оставалось на уровне средней депрессии, он не выздоравливал полностью. Риски, связанные с заболеванием, сохранялись.
Кроме того, пациенты часто сталкивались с побочными эффектами от приема антидепрессантов. В результате возникает вопрос об эффективности этих препаратов в реальной практике.
— Что это за побочные эффекты?
— Нарушение либидо, сна, аппетита, кожные высыпания и другие. Кроме того, некоторые исследования говорят о том, что антидепрессанты повышают риски суицида у подростков.
Также важно отметить риски, связанные с формированием синдрома отмены антидепрессантов. Это очень большая история, потому что мы знаем, что синдром отмены антидепрессантов возникает у многих пациентов, когда они прекращают их принимать. В итоге человек ощущает такие симптомы: тошнота, головокружение, потливость, покалывания в теле, перепады настроения, тревожность, ажитация, нарушения сна и многие другие.
— Насколько часто возникает синдром отмены антидепрессантов?
— Оценки различаются. Например, в журнале Lancet в 2024 году вышла работа, в которой частота возникновения синдрома отмены оценивалась в 15%. Но есть и другие работы, в которых говорится, что до 56–65% пациентов, которые прекратили принимать антидепрессанты, сталкиваются с синдромом отмены.
Причем мы знаем, что чем дольше человек принимает антидепрессанты, тем выше риск развития синдрома отмены. А в реальной практике часто люди принимают их полгода-год, кто-то даже больше, хотя в исследованиях срок приема антидепрессантов составляет 4-8 недель. Это первое.
Второе: в исследованиях часто отслеживали возникновение синдрома отмены в течение 1-2 недель после его завершения. Это логично, так как в большинстве случаев симптомы появляются примерно через 1-2 недели. Однако это происходит не у всех пациентов. У многих синдром отмены может возникнуть через месяц или даже больше после прекращения приема антидепрессантов.
— В исследованиях риски развития синдрома отмены антидепрессантов занижены?
— Да, риск того, что у человека возникнет синдром отмены, занижается. Ряд исследований, опубликованных в 2025–2026 годах, показывают, что консервативная оценка находится в районе 30–40%. Причем минимум 10% пациентов столкнутся с тяжелым синдромом отмены. Мне эти оценки кажутся вполне правдоподобными.
Есть сайт Surviving Antidepressants и множество книг, посвященных людям, которые столкнулись с проблемой отказа от антидепрессантов. Им поставили диагноз депрессии, они начали принимать лекарства, и в какой-то момент стало лучше. Тогда они прекращают прием, и возникает тяжелый синдром отмены. Настолько тяжелый, что единственный вариант — продолжать пить антидепрессанты. Иногда они принимают их несколько лет. Ни постепенное снижение дозировки, ни добавление других препаратов не помогают.
— Получается, что у человека возникает зависимость?
— Не все ученые согласны с тем, что это можно назвать зависимостью, ведь у человека нет тяги к антидепрессантам. Возьмем, к примеру, алкоголь. Человек с алкоголизмом постоянно думает о том, чтобы выпить. Все его мысли сосредоточены на этом. Он готов потратить на это последние деньги, пойти на кражу или даже на более серьезные преступления, чтобы получить заветную бутылку. С антидепрессантами все иначе: психоэмоциональной зависимости не формируется, но, возможно, появляется физическая. Примерно такое же бывает и от приема нестероидных противовоспалительных (НПВС). Когда человек слишком часто принимает их, у него возникают абузусные головные боли.
— В случае абузусных головных болей врачи просто советуют временно отказаться от приема НПВС, и через какое-то время все нормализуется. Здесь так же?
— По идее да, но есть нюанс. Часто синдром отмены антидепрессантов путают с рецидивом депрессии. Пациент получает диагноз, начинает принимать антидепрессанты и чувствует себя лучше. Врач или сам пациент решает, что можно прекратить прием. Постепенно дозировка снижается, и все идет нормально. Но через несколько недель человеку снова становится плохо: появляется ажитация, нервозность, трудности с концентрацией, пониженное настроение.
Врачи часто интерпретируют это как рецидив депрессии и решают, что нужно снова начать принимать антидепрессанты. Это создает замкнутый круг, и многие думают, что у них хроническая депрессия, хотя на самом деле это связано с синдромом отмены.
— Как же вышло, что антидепрессанты не работают, но их активно прописывают?
— Публикационная предвзятость и другие методологические проблемы могут приводить к завышению эффективности антидепрессантов.
Фармацевтические компании склонны публиковать только те результаты исследований, в которых антидепрессанты показывают статистическую разницу с плацебо, скрывая исследования с отрицательными результатами.
Предположим, фармкомпании провели 40 исследований, из них только в половине антидепрессанты показали статистическую разницу по сравнению с плацебо. При этом опубликованы будут 9 из положительных работ и только 1 с негативным результатом. Что создает искаженную картину. Влияние спонсорства на результаты исследований тоже играет роль. Если исследование спонсируется производителем препарата, то эффект от препарата почти всегда есть, если независимыми исследователями, то эффект наблюдается в 50% случаев, а если конкурентом производителя, то менее чем в 30% случаев.
— Стоит ли тогда вообще принимать антидепрессанты, может быть, мы можем их чет-то заменить?
— У нас есть несколько альтернативных вариантов лечения депрессии. Если человек страдает от депрессии легкой тяжести, то иногда достаточно изменения образа жизни — этот метод работает иногда даже лучше, чем антидепрессанты.
Но бывает и такое, что человек все это делает, но лучше ему не становится. Тогда некоторые пациенты могут позволить себе психотерапию, которая вполне себе может заменить антидепрессанты. У психотерапии есть ряд преимуществ: нет синдрома отмены, побочных эффектов, и она показывает более стабильные эффекты в плане ремиссии. Но не все могут позволить себе психотерапевта, и тогда единственным выходом может стать фармакотерапия, то есть антидепрессанты.
— То есть пока мы не можем от них отказаться?
— Все же нет: каждый случай индивидуален и, к сожалению, антидепрессанты — единственный вариант для некоторых пациентов. Антидепрессанты не являются панацеей и работают не у всех пациентов. Однако если у человека нет доступа к другим методам лечения, даже если антидепрессанты действуют как плацебо, это может дать ему первый ответ и улучшение. Первичное улучшение, пусть и небольшое, может помочь человеку переключиться на психотерапию или изменить свой образ жизни.
— Но бывают люди, у которых депрессия не исчезает даже после всего перечисленного. Что делать им?
— Такие формы депрессии встречаются, хоть и редко. Существуют различные методы лечения депрессии, которые уже применяются в клинической практике. Например, электросудорожная терапия, известная как электроконвульсивная терапия, и транскраниальная магнитная стимуляция (ТМС).
ТМС — это воздействие сильным электромагнитным полем на определенные участки мозга, в частности, на левую префронтальную кору. Это помогает изменить активность мозга, подавляя ненужные участки, которые могут вызывать, например, навязчивые мысли. Этот метод лечения депрессии эффективен для пациентов с резистентной формой заболевания.
Однако даже несмотря на все современные методы лечения, у большинства пациентов не наступает полное выздоровление. Исследования показывают, что есть люди, которые не получают никакого эффекта от терапии и продолжают испытывать симптомы депрессии. Это подчеркивает необходимость разработки новых, более эффективных методов лечения этой болезни. Для этого нужно лучше понять биологические механизмы заболевания и создать новые препараты.
