— 16 сентября отмечается Международный день интервенционной кардиологии. Что такое интервенционная кардиология и чем она отличается от эндоваскулярной хирургии?
—16 сентября 1977 года немецкий врач Андреас Грюнциг выполнил первую успешную коронарную баллонную ангиопластику (расширение сосуда с помощью баллона). От этого события и ведет свою историю интервенционная кардиология.
Интервенционная кардиология и эндоваскулярная хирургия, с одной стороны, плюс-минус одно и то же, а с другой — во многих странах эти специальности разделены. Отдельно существуют интервенционные кардиологи, которые занимаются сердцем, отдельно интервенционные радиологи, работающие с другими органами и сосудами. У нас эта специальность объединяет очень широкий спектр таких вмешательств.
Чем мы занимаемся?
Представьте кораблик в бутылке, который собирают внутри нее по частям. Примерно то же самое делаем мы: через очень маленький прокол мы вводим внутрь организма инструменты и выполняем довольно сложные операции.
— Не нужно делать полостную операцию, разрезать грудину, выпиливать ребра?
— Да, и поэтому пациент уже на следующий день может пойти домой. Взять, допустим, аортокоронарное шунтирование (создание нового пути для крови в обход суженного или закупоренного участка коронарной артерии). Это большая открытая операция: выполняется доступ через грудину, в ряде случаев используется искусственное кровообращение, накладывается шунт в обход пораженного участка коронарной артерии. Это очень серьезное хирургическое вмешательство.
А интервенционный кардиолог может через прокол диаметром около двух миллиметров, например в лучевой артерии на руке, провести специальный катетер к сосудам сердца. Через него вводится проводник, по проводнику проводятся баллонные катетеры, стенты. С их помощью расширяются участки коронарных артерий, которые были сужены.
— А результат одинаков?
— По эффективности эти подходы во многих ситуациях сопоставимы, хотя у каждого существуют свои показания и преимущества.
— Получается, суть эндоваскулярной хирургии в том, что врач добирается до нужного места через сосуд?
— Да. У нас есть такая профессиональная шутка: «Узкое расширяем, широкое сужаем». Но эндоваскулярная хирургия на самом деле намного шире.
— В сериале «Доктор Хаус» довольно часто показывают, как врачи проводят катетер по сосуду и пытаются добраться до определенного участка организма. Они всегда вводят проволоку через бедренную артерию. Она предпочтительнее?
— Нет. Бедренная артерия — только один из вариантов доступа. При работе с сосудами сердца, например, сейчас очень часто предпочитают лучевую артерию на руке.
Вообще многие артерии организма подходят для того, чтобы через них добраться до необходимого участка. Мы работаем, условно говоря, от пяток до макушки, до любого места организма можно добраться через сосуд. В одном случае удобнее использовать одну артерию, в другом — другую.
С венами мы тоже достаточно много работаем.
— При каких заболеваниях сердца применяются эндоваскулярные методы?
— Практически при всех заболеваниях, при которых применима хирургия.
Наверное, самый известный пример — коронарная ангиопластика и стентирование. Это уже очень распространенная операция. В России речь идет примерно о 400 тыс. подобных процедур в год.
Мы работаем и с клапанами сердца, с сосудами рук, головы, с почечными артериями, висцеральными артериями, то есть сосудами внутренних органов, с артериями ног. Но наиболее часто речь все-таки идет о коронарных артериях и артериях нижних конечностей.
— А аритмию таким способом лечат?
— Там используются похожие катетерные технологии, но этим занимаются другие специалисты — аритмологи, специалисты по электрофизиологии сердца.
Они тоже через сосуды проводят катетеры в сердце, находят участок патологической электрической активности, который вызывает аритмию, и воздействуют на него. Если говорить очень упрощенно — «прижигают».
— Что значит «прижечь» участок внутри сердца?
— Например, выполняется радиочастотная абляция. Катетер подводится к участку ткани, который участвует в возникновении патологического ритма, и эта ткань разрушается воздействием энергии.
Есть и обратный по температуре принцип — криоабляция, когда нужный участок разрушается холодом.
— Что можно сделать с помощью катетера и проводника внутри сосуда?
— С их помощью мы можем расширить то, что патологически сужено, и исключить из кровотока то, что патологически расширено, можно доставить лекарственный препарат непосредственно туда, куда необходимо.
Можем эмболизировать, то есть устранить течь в кровоточащих сосудах. И наоборот: если сосуд полностью закрыт, а он должен проводить кровь, можем попытаться его открыть.
— Когда вы говорите «узкое расширяем», это звучит просто. Но как технически расширить артерию, которая сузилась из-за атеросклеротической бляшки? Куда девается бляшка?
— Через катетер вводится очень тонкий металлический проводник. По виду он напоминает гитарную струну, только значительно тоньше.
По этому проводнику к суженному участку проводится баллонный катетер. В сложенном состоянии он очень маленький — порядка миллиметра. Когда он оказывается внутри сужения, его начинают раздувать специальным устройством.
Давление в нем может быть очень большим. В отдельных случаях — до 28 атмосфер. Для сравнения: в обычной автомобильной шине примерно две атмосферы. Баллон расширяет суженный участок артерии, растягивает сосудистую стенку.
После этого в это место устанавливается стент — металлический каркас. Он также доставляется в сложенном состоянии, затем раскрывается, прижимается к стенке артерии и не дает сосуду снова сузиться или спасться.
— Двадцать восемь атмосфер звучит пугающе. Баллон при таком давлении резко «выстреливает» внутри сосуда?
— Нет, конечно. Давление, наоборот, набирается достаточно плавно.
И 28 атмосфер — это максимальные значения для определенных баллонов и ситуаций. Обычное рабочее давление в баллоне — 10–16 атмосфер.
Бляшка деформируется, частично разрушается и прижимается к сосудистой стенке. Сам сосуд при этом растягивается. В результате просвет увеличивается, а затем стент фиксирует полученный результат и поддерживает сосуд изнутри.
— А если есть аневризма, то есть патологически расширенный участок, который выглядит как мешок на сосуде, каким образом вы его «сужаете»?
— Возьмем аневризму аорты. Мы доставляем туда в сложенном виде стент-графт. Это металлический каркас, на котором закреплен сосудистый протез. Один его конец должен зафиксироваться на здоровом участке аорты выше аневризмы, другой — на здоровом участке ниже нее. После этого стент-графт раскрывается. Многие такие конструкции самораскрывающиеся: они упругие, находятся внутри специальной системы доставки. Мы постепенно освобождаем устройство из чехла, и оно расправляется и фиксируется в аорте.
После этого кровь идет уже по внутреннему просвету стент-графта, как по туннелю, а не через аневризматически расширенную часть аорты.
— А что происходит после этого с самим аневризматическим «мешком», который остался снаружи стент-графта?
— Он выключается из активного кровотока. В нем формируется тромб, давление на стенки аневризмы резко уменьшается. В дальнейшем этот участок постепенно перестраивается и может уменьшаться в размерах.
— Вы можете заменить клапан сердца через сосуд? Что можно сделать, например, с аортальным клапаном?
— Мы сейчас серьезно занимаемся аортальным клапаном. В первую очередь речь идет о транскатетерных вмешательствах. Конструкция в определенном смысле напоминает стент: есть металлический каркас, внутри которого находятся створки биологического клапана. Они могут быть сделаны, например, из обработанного бычьего или свиного перикарда. После раскрытия эта конструкция начинает выполнять функцию человеческого клапана.
— И на следующий день человек уже может идти домой?
— Да.
— А можно ли что-нибудь зашить через сосуд?
— Можно. Такие технологии существуют для митрального клапана. Например, при митральной недостаточности створки плохо сопоставляются, из-за чего возникает обратный ток крови. Специальным катетерным инструментом мы захватываем створки и сближаем их, потом делаем шовчик.
— Ниткой?
— Нитка — это, конечно, слишком упрощенное описание. Используется специальная клипса. Она фиксирует и сближает две створки митрального клапана.
И это тоже выполняется через катетер.
— В том же «Докторе Хаусе» врачи иногда буквально вытягивают или высасывают тромб из сосуда. Это действительно возможно?
— Да. Особенно важна эта технология при ишемическом инсульте. Тромб удаляется через специальный катетер.
В Москве, на мой взгляд, создана одна из лучших в мире программ эндоваскулярного лечения инсульта. Причем дело не только в том, чтобы непосредственно удалить тромб. Очень важна вся логистика: первичное звено, работа скорой помощи, маршрутизация пациента, связь между медицинскими организациями. То же относится к программам лечения инфаркта миокарда. В крупных городах такие системы сейчас очень хорошо развиты.
— Сколько вообще разновидностей катетеров существует?
— Сотни. Если учитывать все варианты — возможно, и тысячи. Даже для работы в одной и той же артерии может существовать пять разных форм катетера, а к каждой форме добавляются разные диаметры. Поэтому количество огромное.
— Сколько разных инструментов может понадобиться за одну операцию?
— Например, при очень сложных вмешательствах на аорте могут потребоваться десятки различных инструментов. И профессиональный уровень эндоваскулярного хирурга определяется в том числе знанием инструментария. Он должен хорошо представлять, какой инструмент для какой задачи подходит лучше.
— Сколько обычно длится эндоваскулярная операция?
— Они абсолютно разные. Но давайте возьмем одно из наиболее частых вмешательств — операцию при инфаркте миокарда. В определенной ситуации она может занять около 15 минут. Если случай сложный — несколько часов.
Если говорить об устранении одного относительно стандартного сужения коронарной артерии, примерно полчаса — вполне разумная ориентировочная цифра.
— Для эндоваскулярной операции всегда нужна рентгеновская установка?
— Да. Мы должны видеть, где находятся наши инструменты.
— То есть во время операции хирурги постоянно находятся рядом с источником рентгеновского излучения?
— Мы получаем в основном рассеянное излучение, отраженное от пациента. Поэтому всегда работаем в специальной рентгенозащитной одежде. Для простоты ее называют свинцовой, хотя современные материалы не обязательно состоят непосредственно из свинца. Это могут быть фартуки, жилеты, юбки — существует много вариантов, каждый выбирает то, что ему удобнее.
— Они тяжелые?
— Сейчас они уже не настолько тяжелые, как раньше, но вес все равно чувствуется. И материал практически не «дышит» — иначе он не выполнял бы свою защитную функцию. На руках такой защиты, как правило, нет.
— Чем больше операций проводит хирург, тем большую дозу облучения он получает?
— Конечно. Но мы знаем, сколько излучения получаем. Существует индивидуальная дозиметрия, которая позволяет это контролировать. Кроме того, все современные производители рентгеновского оборудования стараются за счет цифровых технологий максимально снижать лучевую нагрузку при сохранении хорошего качества изображения.
Современные аппараты по сравнению с оборудованием двадцатилетней давности могут давать в разы меньшую дозу, в отдельных режимах — в пять раз меньше.
— Действительно ли одно неверное движение эндоваскулярного хирурга может привести к катастрофе?
— Да. Но все же более сложны в этом плане открытые операции на грудной аорте. Это вмешательства с очень высоким требованием к технике хирурга, инструментальному оснащению, анестезиологическому обеспечению и вообще ко всей команде. Аортальная хирургия — это, можно сказать, элита сосудистой хирургии и с мануальной, и с интеллектуальной точки зрения (сосудистый хирург — специалист по открытым операциям на сосудах).
— Почему?
— Там возможна огромная кровопотеря. Самое страшное, что можно наблюдать при открытой операции на аорте, — струю крови, бьющую вверх. При повреждении крупного сосуда значительная часть объема циркулирующей крови может быть потеряна за минуту.
— Всего за минуту?
— На самом деле даже быстрее. Поэтому ответственность и на них, и на нас — очень большая.