Новые старые рекомендации
Минздрав утвердил первые клинические рекомендации «Расстройства сексуального предпочтения» (РСП), разработанные Российским обществом психиатров. По сути, этот документ представляет собой упорядочивание уже имеющейся информации о лечении РСП.
В международной классификации болезней к расстройствам сексуального предпочтения относят фетишизм, эксгибиционизм, вуайеризм, педофилию и садомазохизм. Однако для постановки диагноза важно не только наличие необычного сексуального интереса: интенсивные сексуальные побуждения или фантазии должны проявляться длительное время, находить отражение в поведении и вызывать значительный дискомфорт у человека или нести риски для окружающих.
Рекомендации помогают врачам различать вымысел и действительный вред, а также описывают поэтапную систему лечения, включающую психотерапию и использование препаратов. Лечение зависит от степени проблемы: при легкой форме достаточно психотерапии, при умеренной к ней добавляются антидепрессанты, а при тяжелой — к психотерапии добавляют гормональные препараты, которые снижают сексуальное влечение и подавляют выработку тестостерона.
Форму расстройства врачам предлагают устанавливать после беседы с пациентом и на основании психологических шкал и тестов. Всего для оценки предлагаются пять пунктов: возбуждение (насколько сильно аномальные побуждения доминируют в сексуальной жизни), активность (пациент только фантазирует или уже предпринимает реальные действия), согласие (согласен ли партнер пациента и насколько он вовлечен), дистресс (насколько пациента волнуют его предпочтения) и вред здоровью (получает ли пациент удовольствие от нанесения вреда другому).
Всех фетишистов вылечим
Суть терапии не в том, чтобы закрыть всех фетишистов и любителей БДСМ в психбольницах, а в том, чтобы снизить аномальное сексуальное влечение, тем самым уменьшив риск совершения сексуальных преступлений, отмечают врачи.
Декан факультета «юридическая психология» МГППУ, профессор Николай Дворянчиков, научные работы которого были учтены при создании рекомендаций, отметил, что обычно к психиатру или психотерапевту с проблемами в сексуальной сфере приходят либо по настоянию партнера, либо из-за сопутствующих проблем: тревоги, депрессии, чувства вины или стыда.
«Сам по себе фетиш — это особенность сексуальности, а не симптом, с которым бегут за помощью. Если он не мешает жить и не вредит другим, человек и не считает это проблемой. Разграничение идет по наличию дистресса или нарушения функционирования: если фетиш используется как дополнение к сексуальной жизни по обоюдному согласию, не вызывает страданий, не нарушает социальную или профессиональную жизнь и не вредит другим — это не расстройство, а просто особенность сексуальной сферы.
О расстройстве можно говорить, когда такие побуждения, фантазии или поведение присутствуют устойчиво (не менее шести месяцев) и приводят к клинически значимому дистрессу — тревоге, депрессии, чувству вины — или существенно нарушают жизнь», — объяснил Дворянчиков.
Как добавила психиатр-психотерапевт «Клиники Фомина», преподаватель института психотерапии и клинической психологии Мария Александрова, даже при наличии расстройства в психбольницах никого держать не будут: в рекомендациях сказано, что изолированное РСП не является поводом для нахождения пациента в стационаре.
«Рекомендации по лечению не означают «обязательного» или тем более принудительного лечения всех нестандартных. Обращение за помощью — самостоятельный осознанный выбор взрослого дееспособного гражданина. Есть исключения, описанные в законе о психиатрической помощи, когда, например, поведение пациента может нести угрозу окружающим или ему самому. В целом эти же нарушения поведения подпадают под юрисдикцию уголовного кодекса (например, насильственные действия сексуального характера). Во всех остальных случаях все носит рекомендательный характер для лечения заболеваний. Болезнь — это то, что портит жизнь человеку. В случае психических расстройств граница, которая отделяет болезнь от особенностей, опирается на понятия дистресса (уровень внутреннего страдания) и нарушения функционирования. Только когда имеющиеся отклонения в психике приводят к значимым проблемам в жизни человека, тогда можно говорить о заболевании и необходимости лечения», — рассказала Александрова.
Она отметила, что все критерии прописаны в самом документе, например: «фетишистские фантазии встречаются часто, однако они не могут считаться расстройством до тех пор, пока не приводят к ритуальным действиям, которые являются столь непреодолимыми и неприемлемыми, что препятствуют осуществлению полового акта и вызывают страдания у самого индивида».
Есть нюанс
У документа есть и проблемы. Одна из них — рекомендация обращаться к сексологу. Эту специальность тот же Минздрав упразднил в мае этого года: с 1 сентября 2026 года сексологи больше не входят в перечень медицинских специальностей. Их функции передают другим, более широким направлениям деятельности.
«Новых сексологов не готовят, и нанимать их медицинские организации больше не могут. Действующие врачи не увольняются автоматически, но со временем им придется переходить в смежные области — психиатрию, медицинскую психологию. При этом клинические рекомендации разрабатывались в течение нескольких последних лет (первое обсуждение было в 2023 году), и в них «врач-сексолог» еще упоминается как специалист, который может принимать решения о диагностике, лечении, наблюдении. То есть документ отражает ситуацию, когда эта должность формально существовала.
На практике же основная нагрузка по диагностике и лечению расстройств сексуального предпочтения ложится на психиатров и медицинских психологов — и это создает кадровую проблему, потому что узкоспециальной подготовки у них часто не хватает», — заметил Дворянчиков.
Как отметила Мария Александрова, единственное двусмысленное место в рекомендациях и повод для дальнейших дискуссий — понятие опасных для здоровья практик.
«Недобровольная госпитализация в психиатрический стационар регулируется статьей 29 Закона РФ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании». Лицо, страдающее психическим расстройством, может быть госпитализировано в медицинскую организацию без его согласия, если его психиатрическое обследование или лечение возможны только в стационарных условиях, а психическое расстройство является тяжелым и обусловливает его непосредственную опасность для себя или окружающих. Получается, что даже если человек проводит их осознанно, с пониманием и принятием рисков, к нему могут возникнуть вопросы со стороны здравоохранения. Это примерно как отношение общества к суициду — человека будут спасать, даже если он взрослый и дееспособный, и это его личное решение», — заметила Александрова.
Третий спорный момент — несоответствие рекомендаций 11-й версии Международной статистической классификации болезней (МКБ-11). Как объяснила «Газете.Ru» врач-психотерапевт, сексолог Mental Health Center Амина Назаралиева, в нашей стране МКБ-11 не была принята, поэтому специалисты вынуждены использовать МКБ-10, в которой содержатся такие относительно безобидные парафилии, как фетишизм. Эти состояния были исключены из МКБ-11 именно потому, что фетиши могут быть совершенно невинными, например, страсть к чулкам или каблукам.
«В МКБ-11 значительное внимание уделяется вопросам согласия. Если вы реализуете свои необычные сексуальные фантазии по обоюдному согласию, не нарушая закон и не причиняя вреда другим, и ваш партнер разделяет ваши предпочтения, то это не является основанием для постановки диагноза, даже если ваши действия могут вызывать неодобрение в обществе. Современный врач должен принять и понять такие особенности вашей сексуальности. В МКБ-11 внесены только серьезные и опасные явления, такие как педофилия. В новых рекомендациях смешиваются разные категории людей — и обычные любители БДСМ по согласию, и педофилы — что вызывает путаницу и беспокойство у журналистов и обычных людей. Но даже несмотря на это, новые рекомендации кажутся довольно здравыми и разумными», — отметила Назаралиева.
С такой точной зрения согласился психотерапевт и психиатр Сергей Дивисенко.
«У новых рекомендаций есть несколько проблем. Первая — в них все смешано: фетиши, БДСМ, педофилия. Создается впечатление, что их уравнивают, это огромная проблема. Педофилия — уголовное преступление, а фетишизм — нет. Вторая — мало внимания уделено психотерапии, нет четкого психотерапевтического подхода, который нужно было бы применять, все расстройства объединяются в одну программу лечения. Третья проблема касается реальной ценности рекомендаций: большой вопрос, будут ли люди с такими состояниями обращаться за помощью в государственные и частные клиники», — отметил Дивисенко.
Тем не менее, несмотря на недочеты, выход новых клинических рекомендаций — важный шаг.
По словам Дворянчикова, до этого профильный раздел по сексуальным девиациям был только в руководстве 1999 года, которое утратило силу в 2012 году.
С тех пор в стране не было действующего официального документа, который систематизировал бы подход к диагностике и лечению этих расстройств.
«Новые рекомендации — это важный шаг к систематизации помощи. Во-первых, диагностика теперь строится на психопатологическом обследовании, а лабораторные и инструментальные методы признаны вспомогательными. Во-вторых, лечение стало поэтапным и зависит от тяжести расстройства: при легких формах — только психотерапия, при более тяжелых добавляются медикаменты. В-третьих, сместился фокус: медикаменты не меняют сам парафильный интерес, а лишь затрудняют его реализацию, поэтому цель — не «излечить от влечения», а контролировать поведение и снижать риск», — заключил Дворянчиков.
Если доработать клинические рекомендации, они смогут привести к снижению риска общественно опасного поведения, уверены специалисты.